Ахалазия пищевода: кардии и рентген, клинические рекомендации пациентам

Ахалазия кардии (кардиоспазм, идиопатическое расширение пищевода, мегаэзофагус и др.) представляет собой нарушение рефлекторного открытия нижнего сфинктера пищевода и эвакуации пищи в желудок.

Заболевание не представляет редкости.

Неотложные состояния при ахалазии кардии возникают главным образом при появлении загрудинных болей, аспирации пищевых масс, накопившихся в пищеводе, и изредка при острой дисфагии.

Ахалазия кардии, вероятно, является полиэтиологическим заболеванием. В этиологии обсуждаются врожденные дисфункции вегетативной нервной системы, психические травмы, травмы черепа и грудной клетки, поражения блуждающих нервов, инфекции и интоксикации, витаминная недостаточность и др. Могут быть преходящие нарушения, напоминающие ахалазию кардии после ваготомии.

Ахалазия пищевода: кардии, рентген, клинические рекомендации

При ахалазии кардии нарушается рефлекс расслабления нижнего пищеводного сфинктера перед тем, как его достигает комок пищи. Перистальтика нижней части пищевода слабая и некоординированная, она не обеспечивает проталкивания пищевого комка через закрытый сфинктер.

Резистентность сфинктера преодолевается накопившимся столбом пищи и жидкости. Это может продолжаться долго. Гипертрофия нижнего сфинктера пищевода не доказана. В. X.

Василенко большое значение в происхождении дисфагии, регургитации и болевых кризов придают функциональным нарушениям пищевода, его спастическим сокращениям во всех отделах, включая глоточно-пищеводный сфинктер.

Стадии и признаки

Большинство клиницистов признают стадийность развития ахалазии кардии. Б. В. Петровский выделил 4 стадии: в 1 стадии наблюдается непостоянный спазм (нераскрытие) кардии; во 2 стадии он стабильный, имеются начальные признаки расширения пищевода; в 3 стадии имеют место рубцовые изменения кардии и расширение пищевода; в 4 стадии рубцовые изменения и расширение пищевода выражены резко.

Ряд авторов, признавая стадийность развития патологии, выделяют два типа ахалазии кардии.

Для 1 типа, помимо стойкого нарушения проходимости пищи в терминальном отрезке пищевода, характерно умеренное расширение вышележащих его отделов; при этом пищевод принимает цилиндрическую или веретенообразную форму.

Для 2 типа характерно значительное удлинение, мешковидное расширение и нередко S-образное искривление пищевода. 1 тип встречается несколько чаще. Признается возможность перехода 1 типа во 2 тип.

Чаще болеют ахалазией кардии молодые люди, но болезнь может возникнуть в любом возрасте. Обычно первым проявлением ахалазии кардии является безболезненное нарушение глотания в третьей фазе.

Дисфагия вначале большей частью не тягостная и непостоянная и мало зависит от качества пищи, но может усиливаться при волнениях и торопливой еде. Постепенно нарушения глотания нарастают.

Однако иногда начало дисфагии может быть острым, что связывают с психоэмоциональным стрессом и бессонницей.

Ахалазия кардии симптомы

В развитых стадиях болезни дисфагия становится выраженной, усиливается при приеме сухой и недостаточно прожеванной пищи, холодных и газированных напитков.

Для облегчения прохождения пищи в желудок больные часто изменяют позу во время еды, запивают плотную пищу теплой водой, прибегают к вспомогательным приемам, чтобы протолкнуть пищевой комок. Многим из них это удается. Задержка пищевого комка в пищеводе сопровождается ощущением давления и боли за грудиной.

Если при задержке прохождения пищи больной продолжает еду, могут возникнуть сильная боль за грудиной, регургитация и вегетативные расстройства, вплоть до обморока.

Весьма часто при ахалазии кардии бывает регургитация без примеси кислого желудочного содержимого или обильное выделение слюны. Регургитация появляется во время еды, после нее и ночью, иногда при наклоне туловища или в положении лежа.

У многих больных со значительным расширением пищевода (2 типом ахалазии кардии) наблюдается ночная регургитация. При этом возникает опасность инфицирования дыхательных путей и асфиксии. Некоторые больные избегают приема пищи незадолго до сна или промывают пищевод перед сном.

Приступы затрудненного дыхания, кашля или храпа ночью могут быть следствием переполнения растянутого пищевода пищей или жидкостью и затекания их в дыхательные пути.

Повторные аспирации могут вести к развитию хронических легочных заболеваний, легочных нагноений и даже к смерти в результате асфиксии.

Боли в груди не считаются постоянными проявлениями ахалазии кардии. В то же время О. Д. Федорова отмечала их почти у 80% больных. Она описывает три вида загрудинных болей: жгучую, давящую и спастическую.

Жгучая боль связывается с эзофагитом, бывает сильной и облегчается 1—2 глотками воды. Давящая боль зависит от растяжения стенок пищевода задерживающимся в нем пищевым комком и проходит после опорожнения пищевода в желудок или через рот.

Спастические боли связаны со спазмом пищевода, локализуются за грудиной, могут иррадиировать в шею, горло, нижнюю челюсть, позвоночник, плечевой пояс.

Они не зависят от приема пищи, облегчаются антиспастическими средствами, в частности нитроглицерином, иногда приемом небольшого количества пищи.

Подобные спонтанные боли, чаще возникающие при 1 типе ахалазии кардии, могут предшествовать дисфагии. Они нередко появляются ночью, бывают очень сильными и продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

У некоторых больных спастические боли остаются и после кардиодилатации. Спонтанные боли за грудиной нередко пытаются объяснить ишемической болезнью сердца, заболеваниями желудка, печени или желчных путей.

При физическом исследовании в далеко зашедших случаях выявляются похудание и изредка — расширение тупости средостения при заполненном пищеводе.

Полезно исследовать время прохождения жидкости из полости рта в желудок.

В норме шумы при глотании появляются над проекцией желудка через 8—10 с; при ахалазии появление шумов запаздывает, а иногда они вовсе не выслушиваются. Оценка этого теста бывает затруднена.

Течение болезни прогрессирующее, хотя некоторые больные надолго приспосабливаются к проталкиванию пищи в желудок.

Ахалазия кардии может быть заподозрена клинически. Решающее значение в диагностике в большинстве случаев имеет рентгенологическое исследование.

В поздних стадиях болезни на обычной рентгенограмме справа медиастинально может выявляться тень расширенного пищевода, которую иногда ошибочно принимают за опухоль средостения или парамедиастинальный выпотной плеврит.

Известное диагностическое значение может иметь отсутствие газового пузыря желудка.

В начальных стадиях болезни при многоосевом рентгенологическом исследовании с бариевой взвесью сметанообразной консистенции пищевод не изменен. Рентгенокинематография выявляет активную перистальтику пищевода, заканчивающуюся у кардии, откуда часть бария «броском» переходит в желудок.

В последующем наблюдается постепенное расширение пищевода с конусообразным сужением в терминальной части («мышиный хвост») нарушением перистальтики и нерегулярным редким поступлением бария в желудок. В отличие от рака кардии нитраты вызывают открытие нижнего сфинктера пищевода, однако оно не бывает полным в случае присоединения органических изменений.

В далеко зашедших стадиях пищевод резко расширен, удлинен, иногда изогнут, атоничен, заполнен жидкостью, эвакуация из него резко замедлена.

На ранних стадиях болезни могут быть информативными фармакологические пробы с нитратами и холиномиметиками, а также эзофаготонометрия, позволяющая выявить отсутствие открытия кардии после глотания. Эзофагоскопия позволяет подтвердить функциональный характер кардиальной непроходимости и исключить другие заболевания.

Существует диагностический метод бужирования мешочком, наполненным ртутью, который проходит в желудок при отсутствии стриктуры под действием собственной массы.

Дифференциальный диагноз проводят с опухолями пищевода, эзофагитом, рубцовым сужением, дивертикулами и язвой пищевода, хиатальными грыжами, эзофагоспазмом и ишемической болезнью сердца. Находка дивертикулов пищевода не исключает ахалазии кардии. Возможно сочетание ахалазии кардии с эзофагитом.

При дифференциальной диагностике ахалазии кардии и ишемической болезни сердца не всегда значимыми являются возраст больных и эффект от приема нитратов.

Следует принимать во внимание дисфагию, регургитацию, облегчение болей после 1—2 глотков воды и отсутствие вегетативных нарушений (изменений АД, испарины и др.) даже при длительных загрудинных болях в случае ахалазии кардии.

Читайте также:  Можно ли пить кофе при повышенном давлении: влияние кофеина на здоровье сердца

Существенно облегчают диагностику ЭКГ и исследование активности ферментов.

При спазматических загрудинных болях рекомендуют питье воды глотками, нитраты и спазмолитики. В легких случаях ахалазии кардии допустимо консервативное лечение, включающее дробное щадящее питание. Больным рекомендуется выпить немного теплой или газированной воды после еды.

С целью профилактики аспирации пищевых масс последний прием пищи должен быть не позднее 3—3,5 ч до ночного сна; после ужина полезна получасовая прогулка. Если пищевод опорожняется неполностью, то необходимо перед сном промыть его. При аспирации пищевых масс показана срочная санация дыхательных путей и антибактериальная терапия (парентерально и эндобронхиально).

Чаще всего при ахалазии кардии применяют кардиодилатацию при помощи дилататоров различной конструкции (металлический кардиодилататор Штарка, эластические кардиодилататоры — гидростатические и пневматические).

У большинства больных кардиодилатация дает вполне удовлетворительные результаты.

При ее безуспешности, при выраженном расширении и извитости пищевода, сочетании ахалазии кардии с другими заболеваниями (дивертикулы пищевода, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, аневризма сердца и др.) показано оперативное лечение.

Поддержите проект, поделитесь информацией в социальных сетях!

Вся информация размещенная на сайте носит ознакомительный характер и не являются руководством к действию. Перед применением любых лекарств и методов лечения необходимо обязательно проконсультироваться с врачом. Администрация ресурса eripio.ru не несет ответственность за использование материалов размещенных на сайте.

Источник: http://eripio.ru/axalaziya-kardii.php

Причины и лечение ахалазии кардии пищевода

Ахалазия кардии пищевода – отсутствие или недостаточность рефлекторного сокращения нижнего сфинктера пищевода, в результате чего наблюдается проходящие нарушение проходимости пищевода. Это хроническое заболевание, на долю которого приходится от 3 до 20% всех поражений пищевода. В среднем на 100 000 человек диагностируется 1 случай ахалазии кардии пищевода.

Общие сведения

  • В медицинской литературе данный недуг обозначается терминами мегаэзофагус или идиопатическое расширение пищевода.
  • Данная патология в основном встречается в возрасте 20-40 лет, и с одинаковой частотой поражает мужчин и женщин.
  • Что касается механизма развития, возможны следующие нарушения:
  • неполное открытие сфинктера;
  • частичное открытие и спазм;
  • ахалазия и спазм;
  • полная ахалазия;
  • гипертонус.

По отдельности каждый механизм не рассматривается как кардиоспазм, и чаще всего наблюдается смешанный характер нарушения.

Когда одномоментно снижается тонус и происходит усиление перистальтики пищевода, необходимые по силе волны не образуются, и наблюдаются мелкие сокращения мышечных волокон на разных участках пищевода.

При этом пищевой комок задерживается в пищеводе дольше обычного, и попадает в желудок только под силой собственного давления.

Важно! В кардиальном отделе скапливается не столько пища, но и слюна, слизь и бактериальные агенты, поэтому при данной патологии часто можно наблюдать воспалительные процессы в стенках пищевода и пристеночных тканях – периэзофагит, эзофагит.

Не стоит думать, что ахалазия пищевода – это строго функциональное нарушение, гистологические изменения тоже присутствуют. Как правило, сужение располагается на 3-5 см выше желудка, а затем, вплоть до перстневидного хряща, следует зона расширения.

В ходе исследований тканей часто выявляется дистрофия новых клеточных структур, волокон и сплетений, которые располагаются в мышцах кардиального отдела. Причем часть волокон погибает вместе с клетками мышц, и на их месте появляется соединительная ткань.

Халазия и ахалазия

Халазия и ахалазия различаются по клиническим признакам:

  • Ахалазия – хроническое заболевание, которое по своей сути является нервно-мышечной патологией. Она характеризуется сбоем в раскрытии кардии (сфинктера) между желудком и пищеводом. В этом случае тонус органов пищеварения становится хуже, что становится причиной рвоты и сложностей в проходимости не только твердой, но и жидкой пищи.
  • Халазия – это противоположность ахалазии. При этой патологии сбой происходит в смыкании сфинктера, и у больного появляется рефлюкс желудочно-пищеводного типа. Что касается симптомов, при халазии возникает изжога, рвота и боль тупого характера в подложечной области и области солнечного сплетения.

Неполное закрытие сфинктера между желудком и пищеводом провоцирует заброс желудочного содержимого обратно в пищевод. Такое явление приводит к нарушению функции многих систем, появлению внутренних кровотечений, эрозийных изъязвлений и даже онкологических процессов в пищеводе.

Классификация (степени)

Ахалазия кардии пищевода имеет более 25 различных классификаций, но самой удобной считается классификация по степени заболевания:

  • Первая степень – наблюдается функциональный спазм, но при этом нет ни сужения кардии, ни расширения пищевода.
  • Вторая степень – спазмы учащаются, и постепенно возникает расширение пищевода.
  • Третья степень – формируются рубцы в мышечных слоях пищевода, орган существенно расширяется.
  • Четвертая степень – отмечается значительные изменения в органе и выраженный стеноз. Могут присутствовать застойный эзофагит, эрозии и некротические участки тканей.

Этиология явления

В настоящее время медики не имеют ни одной доказанной теории о причинах возникновения ахалазии пищевода. Предположений много, среди них:

  • вторичные поражения мышечного слоя пищевода;
  • врожденные нарушения центров иннервации;
  • инфекционные и вирусные патологии, авитаминозы;
  • нервно-психические травмы;
  • стрессы.

Наибольшую распространённость получила теория о перенесенных нервно-психических травмах, но однозначности до сих пор достигнуто не было.

Клиническая картина

Начальные стадии болезни не сопровождаются выраженной симптоматикой. Пациента может только иногда беспокоить боль в желудке, которая быстро и самостоятельно проходит. Когда патологический процесс усугубляется, можно видеть следующую клиническую картину:

  • слизь и непереваренная пища забрасывается в ротовую полость;
  • появляется боль в загрудинной области;
  • пациент испытывает дефицит веса;
  • пищевой ком проходит по пищеводу не сразу, а только через несколько секунд после глотания;
  • больной хорошо ощущает пищевой ком в области горла;
  • появляется тошнота и отрыжка с тухлым запахом;
  • жидкая пища проходит по пищеводу хуже, чем твердая.

В некоторых случаях может наблюдаться першение в горле, хрипота и осиплость голоса. Это связано с тем, что пища попадает в бронхи, носоглотку или трахею.

Боль в грудной клетке носит распирающий характер, что объясняется растяжением стенок пищевода и давлением на органы, расположенные в непосредственной близости.

Подобная симптоматика требует незамедлительного обращения за помощью специалиста. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, это может привести не только к смазанной клинической картине, которая будет затруднять диагностику, но и к различным осложнениям.

Анализы и диагностика

Диагностика ахалазии пищевода начинается с осмотра пациента и сбора беспокоящих его симптомов. Далее назначаются инструментальные мероприятия.

Одним из информативных методов диагностики считается обзорная рентгенография, в ходе которой можно заметить увеличение тени пищевода. В некоторых случаях назначается подобное обследование с использованием контрастного вещества.

Основными признаками ахалазии являются сужение дистального отдела и расширение участка, расположенного выше, так называемая S-деформация.

Назначается эзофагоскопия, которая дает информацию о форме и стадии патологии. Если у врача возникают подозрения на наличие злокачественных новообразований, проводится эндоскопическая биопсия и последующий морфологический анализ.

Чтобы оценить степень нарушения перистальтики используется эзофагоманометрия, с помощью которой можно измерить давление в полости пищевода.

Не мене информативными являются тесты с карбахолином – при введении данного препарата наблюдаются хаотичные сокращения гладкой мускулатуры.

Дифференциальная диагностика проводится относительно доброкачественных новообразований, дивертикулеза, онкологии пищевода и желудка.

Лечение ахалазии пищевода

Терапия ахалазии кардии имеет два направления – консервативное и хирургическое. К последнему прибегают в том случае, если консервативное лечение не дало результатов.

Читайте также:  Старение кожи лица у женщин: возрастные изменения после 40, 50 лет

Медикаментозная терапия

Такое лечение возможно до того момента пока на стенках пищевода не образовались рубцы.

Назначаются:

  • Препараты нитроглицеринового ряда – нитраты. Эти вещества оказывают влияние на мускулатуру пищевода, и расслабляют ее. При этом спазмы уменьшаются. Но принимать данные средства нужно крайне осторожно, поскольку они могут негативно влиять на стенки сосудов и другие органы.
  • Седативные препараты – назначаются для корректировки нервно-мышечной регуляции, а также для снятия стрессового влияния на организм. Чаще всего выписываются препараты валерианы и пустырника.
  • Прокинетики – они способствуют быстрому прохождению пищи в желудок и улучшают перистальтику пищеварительного тракта.
  • Блокаторы кальциевых каналов – уменьшают спазм, благодаря чему симптомы ахалазии стихают.
  • Гастропротекторы и ингибиторы протонной помпы – в основном назначают препараты на основе омепрозола, они защищают слизистую оболочку органа.

Процедуры и операции

Чтобы облегчить состояние пациента, может быть назначено введение баллона. При этом из пищевода выводится воздух, и устраняется сужение пищевода. Баллон вводится в пищевод и надувается. Такой метод целесообразно использовать на начальной стадии заболевания. Процедура требует тщательной подготовки пациента.

Лечение ботулотоксином назначается при 1 или 2 степени патологии. Препарат вводится в область сфинктера, в результате чего тонус в нижнем отделе снижается.

Хирургическое лечение назначается при формировании выраженных рубцов и показано в тяжелых случаях. Также к операционному лечению прибегают тогда, когда ахалазия сопровождается грыжей или онкологией.

В ходе операции слизистая оболочка пищевода разрезается, пересекаются мышечные волокна. Это позволяет ликвидировать спазм и снизить выраженность клинической картины.

Лечение народными средствами

Лечение народными средствами должно осуществляться только после консультации и с разрешения врача. Натуральные лекарственные средства помогают нормализоваться работу ЖКТ и существенно улучшить состояние больного.

Чаще всего используются отвары, настои и настойки следующих лекарственных растений:

  • аралия маньчжурская;
  • корень женьшеня;
  • листья и стебли китайского лимонника;
  • корень радиолы розовой;
  • корень элеутерококка;
  • шишки ольхи;
  • семена айвы;
  • пустырник;
  • душица;
  • кора дуба;
  • корень алтея;
  • зверобой.

Диета

Рацион питания при ахалазии должен состоять только из полужидкой и тщательно протертой пищи. Употреблять пищу следует в теплом виде, небольшими порциями. Очень важно не спешить и тщательно пережевывать пищу, даже жидкую. Чтобы улучшить прохождение пищевого кома после еды рекомендуется одним глотком выпить некоторое количество теплой кипяченой воды.

Важно! Категорически запрещено принимать пищу непосредственно перед сном.

Рекомендуемые продукты питания:

  • кефир;
  • отварные овощи;
  • спелые сладкие фрукты;
  • вареное перемолотое мясо;
  • нежирная рыба, приготовленная на пару;
  • вязки протертые каши из куп;
  • супы-суфле;
  • морская капуста;
  • сухофрукты;
  • вареная свекла;
  • ягодные соки;
  • мед;
  • желе;
  • кисель;
  • зеленый чай.

Продукты, находящиеся под запретом:

  • все жареное;
  • острое и соленое;
  • жирные бульоны;
  • окрошка;
  • щи и борщ;
  • консервы;
  • тушеное в собственном соку мясо;
  • грибы;
  • крепкий чай и кофе;
  • цитрусовые;
  • бобовые;
  • виноград;
  • черный хлеб;
  • цельное молоко;
  • кукуруза;
  • манная каша;
  • грецкие орехи;
  • дрожжевое тесто;
  • шлифованный рис;
  • копчености;
  • алкогольные и газированные напитки.

Лечение ахалазии пищевода – это сложный и длительный процесс, но при соблюдении всех врачебных рекомендаций, приеме необходимых препаратов и диетическом питании, нормализовать работу ЖКТ и улучшить состояние здоровья вполне возможно.

Источник: https://zen.yandex.ru/media/id/59a024879044b59c12c8e202/5c598c13862b7c00ad86389a

Ахалазия кардии. Последние достижения в изучении этиологии и патогенеза. Современная консервативная терапия

Изучение ахалазии кардии (АК) остается актуальным, поскольку это заболевание по-прежнему недостаточно хорошо известно и в его диагностике и лечении совершается много ошибок. На кафедре пропедевтики внутренних болезней ММА им. И.М.

Сеченова изучение АК ведется более тридцати лет. Оно было начато в 60-е годы. проф. А.А.

Гребеневым, который изучал этиологию и патогенез заболевания, впервые в стране разработал и внедрил в практику метод баллонной эзофаготонокимографии, отработал лечение АК с помощью пневмокардиодилатации.

АК — нервно-мышечное заболевание, представляющее собой стойкое нарушение рефлекса раскрытия кардии при глотании и проявляющееся дискинезией грудного отдела пищевода. В европейских странах частота этой патологии составляет 0,5 -0,8 на 100 0000 населения. АК составляет 3,1 — 20% всех заболеваний пищевода.

Этиология

   Этиология АК до настоящего времени не выяснена. Работы последних лет рассматривают в числе возможных этиологических факторов инфекционный, психогенный и генетическую предрасположенность.

Определенный интерес вызывает инфекционная теория возникновения АК, основанная на сходстве клинико-морфологической картины между АК и болезнью Шагаса, которая является следствием заражения трипаносомой Круса.

В качестве инфекционного агента в развитии АК наиболее часто рассматриваются различные группы вирусов: herpes simplex, cytomegalovirus, varicella-zoster. Однако, отсутствие четких клиникоэпидемиологических данных о заболеваемости АК не позволяет создать законченную инфекционную теорию происхождения этого заболевания.

Противоречивы и сведение о роли наследственности в развитии болезни. Описаны лишь отдельные случаи АК у близких родственников, поэтому данный вопрос остается открытым и представляет интерес.

У больных АК, наблюдавшихся в нашей клинике, показатели генетических маркеров (трансферрина, гаптоглобина, группоспецифического компонента и 3-го компонента комплемента сыворотки крови) не отличались от контрольных.

До сих пор не существует достаточно обоснованной теории, объясняющей связь появления симптомов заболевания с предшествовавшей психологической травмой (стрессовой ситуацией), которая, по данным разных авторов, имеет место в 12-94% случаев.

По данным литературы, можно сделать вывод, что, несмотря на высокий процент совпадения начала заболевания со стрессовой ситуацией, нельзя считать психологическую травму одной из основных причин болезни.

При тестировании больных АК с использованием методики многостороннего исследования личности (ММР1) нами не выявлено отклонений от нормы в целом по группе.

Более того, при сравнении соответствующих показателей у больных АК отмечена меньшая степень невротизации, чем, например, у больных язвенной болезнью. Таким образом, можно считать, что особенности поведения больных АК вторичны и связаны с психотравмирующей ситуацией, которую создает сама болезнь.

Патогенез

Известно, что при АК нарушена деятельность интрамурального нервного аппарата пищевода. Сейчас установлено, что это связано с дефицитом специфического нейротрансмиттера.     Этим трансмиттером является оксид азота (NO), продуцирующийся из L-аргинина с участием фермента NO-синтетазы. Наиболее важные свойства NO опосредованы циклическим гуанозинмонофосфатом (цГМФ).

Механизм, по которому NO через цГМФ приводит к расслаблению гладкомышечной клетки, исследуется, но уже установлено, что он связан с изменением внутриклеточной концентрации кальция.     Нарушение образования NO может быть выраженным при двигательных нарушениях желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в частности пищевода.

И действительно, в последние годы установлено значительное снижение содержания фермента NO-синтетазы в ткани нижнего пищеводного сфинктера больных АК. Это ведет к нарушению образования NO и затем к потере способности адекватного расслабления.

    Регуляция уровня NO возможна, она является одним из самых перспективных направлений в фармакотерапии дискинетических нарушений в ЖКТ. Создание специализированных препаратов, в первую очередь нитратов — доноров NO — и антагонистов кальция, может решить данную проблему.     За последние годы накоплены данные и о внепищеводных двигательных нарушениях при АК.

Показано уменьшение времени опорожнения желудка в 2 раза по сравнению с нормой. У своих пациентов мы почти в 70% случаев наблюдали дискинезии желчного пузыря, у части больных — атонию мочевого пузыря с гипертензией сфинктера. Эти данные позволяют включать в комплексную терапию АК препараты-прокинетики и специальные средства   электростимуляции двигательной функции.

Читайте также:  Кукурузные рыльца: лечебные свойства и противопоказания для использования

Факт отсутствия раскрытия нижнего пищеводного сфинктера при АК установлен давно и дал название болезни (а — отсутствие, chalasia расслабление; лат.). Поступление пищи в желудок происходит лишь при дополнительном наполнении пищевода жидкостью, когда вес ее столба оказывает механическое воздействие на кардинальный сфинктер (гидростатическое давление).

В последние годы внимание исследователей обращено на второе звено заболевания — дискинезию грудного отдела пищевода. Если при АК тонус стенок пищевода потерян, то орган постепенно превращается в мешок («классическая» АК), если же он сохранен, то развиваются гиперкинетические нарушения.

Перистальтические сокращения стенки пищевода усиливаются для преодоления функционального барьера, а затем трансформируются в спастические [«vigorous» — усиленная (англ.) АК1. Исследования последних лет показали наличие различных видов гиперкинетических нарушений грудного отдела пищевода при АК.

Это гиперкинезия по типу диффузного спазма, сегментарного спазма, неспецифических двигательных нарушений грудного отдела пищевода. Подобное дифференцирование является важным для комплексной терапии, в которую, помимо кардиодилатации, входят или нитраты и антагонисты кальция при гиперкинетических нарушениях, или прокинетики или электростимуляция при гипокинезии.

Диагностика

Типичными и многократно описанными клиническими симптомами АК являются дисфагия, боли в области нижней и средней трети грудины и срыгивание задерживающейся в пищеводе пищей или слизью. Типичным осложнением, часто характеризующим серьезность болезни, является похудание, иногда значительное.

При рентгенологическом исследовании для АК характерно затруднение прохождения контрастного вещества в желудок, сужение кардиального сегмента пищевода особой формы («пламя свечи», «хвост морковки»), расширение супрастенотического его отдела и отсутствие газового пузыря желудка.

Степень расширения просвета пищевода, видоизменение его формы («веретенообразная», «S-образная», «мешковидная») служат рентгенологическими критериями для отнесения конкретного случая к тому или иному типу АК.

Частота правильной рентгенологической диагностики этого заболевания (от 50 до 92%) зависит от опыта и квалификации рентгенолога и знания им этой патологии. Задача клинициста — поставить перед рентгенологом конкретную цель и направить исследования на поиск данной патологии.

Эзофаготонокимография является важнейшим методом диагностики АК и оценки степени выраженности нарушений функции грудного отдела пищевода и кардии. Патогномоничный для АК симптом нераскрытия кардии при глотании наиболее полно изучен, он четко выявляется именно при эзофаготонокимографии.

  •    Всем больным необходимо проведение эндоскопического исследования для выявления сопутствующего эзофагита.
  • Лечение

В настоящее время существует два основных метода лечения АК: кардиомиотомия и кардиодилатация, которые в некотором смысле конкурируют между собой. Их преимущества и недостатки продолжают обсуждаться. Во всем мире в среднем 75% больных АК лечат с помощью пневмокардиодилатации.

К ее преимуществам относятся: безопасность, меньшая частота осложнений, относительная дешивизна. По данным нашей клиники, успешное проведение пневмокардиодилатации возможно у 95-98% пациентов.    Мы проводим пневмокардиодилатацию с помощью баллонов диаметром до 50 мм при давлении до 340 мм рт. ст.

Контроль положения баллона кардиодилататора в пищеводе рекомендуется осуществлять рентгенологически. В случаях значительного искривления пищевода предложены методики проведения кардиодилататора по нити, непосредственным эндоскопическим методом. Чаще всего мы применяем методику проведения пневмокардиодилатации без непосредственного рентгенологического контроля.

Она дает сопоставимые результаты с методикой непосредственного рентгенологического контроля, однако при этом заметно снижается доза рентгеновского облучения.     В последние годы частота перфораций во время пневмокардиодилатации, по данным разных авторов, варьирует от 2 до 6%.

В нашей кли- нике более чем за ЗО-лет пневмокардиодилатация проводилась 855 больным, при этом разрыв стенки пищевода произошел только в одном слу- чае. Частота осложнений выше при проведении процедуры не очень опытными специалистами.

Результаты пневмокардиодилатации также зависят от опыта специ- алистов, При отличных результатах у больных полностью исчезают жало- бы, при рентгенологическом исследовании контрастное вещество свободно проникает в желудок, диаметр пищевода уменьшается, газовый пу- зырь желудка достигает обычных размеров.

Соотношение частоты проведения кардиодилатации и кардиомио- томии составляет 3:1, но может измениться в результате более широкого внедрения перспективных методик выполнения этих процедур — эндоскопической кардиодилатации и лапароскопической миотомии, лишенной недостатков открытого вмешательства (схема 1 ).

Пневмокардиодилатация 75-98% Миотомия2-25%
Преимущества:
Безопасность,
Меньшая частота осложнений,
Дешевизна

Новое достижение в области лечения АК — инъекции в нижний пищеводный сфинктер ботулотоксина. Предварительные сообщения свидетельствуют об удовлетворительных результатах такого лечения.

Источник: https://www.rmj.ru/articles/obshchie-stati/Ahalaziya_kardii_Poslednie_dostigheniya_v_izuchenii_etiologii_i_patogeneza_Sovremennaya_konservativnaya_terapiya/

Рентгенологическая диагностика ахалазии кардии

Рентгенологическая диагностика является неотъемлемым этапом обследования пациентов с подозрением на наличие ахалазии кардии. В первую очередь им проводят обзорную (без контраста) рентгенографию органов грудной полости. При этом удаётся получить тень увеличенного и перерастянутого за счёт скапливающихся в нём пищевых масс и слизи пищевода.

В ряде случаев (на поздних стадиях) в его проекции обнаруживается уровень жидкости. Характерным признаком ахалазии кардии считается уменьшение размеров или отсутствие в верхнем отделе желудка воздушного пузыря. Более информативным рентгенологическое исследование становится при проведении перорального контрастирования пищеварительной трубки сульфатом бария в вертикальном положении больного.

Речь идёт о рентгеноконтрастной эзофагографии, при которой имеют место такие рентгенологические признаки, как сужение дистального отдела пищеводной трубки по типу хвоста мыши, птичьего клюва, морковки, опрокинутого пламени свечи.

Над ахалазированным участком пищевод расширяется (иногда очень существенно), может приобретать S-образную форму.

Согласно статистике, приблизительно у каждого десятого пациента с ахалазией кардии диаметр пищевода в месте, где он расширен, достигает не много, не мало – 20 см, принимая форму наподобие мешка и вмещая в себя большой объём содержимого, остатки которого задерживаются здесь более двух суток.

При длительном течении заболевания развивается поражение слизистой оболочки данного отдела пищеварительного канала. Её поверхность становится зернистой, рельеф утолщается, появляются извитые складки.

При рентген-контрастном исследовании обнаруживаются признаки, свидетельствующие о нарушении перистальтики (сократительной способности) пищевода, что в ещё большей степени затрудняет процесс проглатывания пищи и негативно влияет на течение заболевания, отяжеляя его.

У некоторых пациентов из-за дефектов в мышечном каркасе органа формируются дивертикулы – выпячивания наружу внутренней оболочки пищевода.

В рентгенологической картине ахалазии кардии в соответствии с классификацией Б. В. Петровского можно выделить следующие стадии:

  • первую (начальную), когда пищевод нормально перистальтирует, практически не расширен, его дистальный отдел сужен незначительно и без труда пропускает бариевую взвесь. Однако спазм кардии иногда носит здесь и более стойкий характер. Перистальтические волны заметно ослабевают по мере их продвижения к дистальной части пищевода. Раскрытие суженного отдела наступает не сразу, а лишь при условии более тугого, чем обычно, заполнения пищевода. Кардия закрывается до полного опорожнения пищевода от контрастного вещества.
  • вторую: пищевод заметно расширен, его терминальный отдел приобретает характерную воронкообразную заострённую форму. Нормальная перистальтика отсутствует, вместо неё определяются беспорядочные, хаотичные сокращения сегментарного типа. Кардия раскрывается только при значительном заполнении просвета пищевода, в этот момент в патологически изменённой части пищевода удаётся выявить складки слизистой, сохранившие естественное продольное расположение, что очень важно в плане дифференцирования ахалазии и рака кардии. Воздушный пузырь желудка уменьшен либо отсутствует.
  • третью, при которой пищевод атоничен, удлинён, резко расширен, S-образно изогнут. Натощак в нём присутствует большое скопление жидкости и слизи в таком количестве, что иногда требуется зондовое промывание пищевода для проведения более тщательного повторного исследования.

Источник: https://xn—-7sbbhcjffu6dhi6jwa.xn--p1ai/Diagnosisachalasiacardia/Radiographic/

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector